Neinvazivno prenatalno testiranje, a o njemu je ovdje riječ, predstavlja zapravo jednostavno testiranje krvnog uzorka majke da bi se utvrdio rizik za nerođeno dijete na niz genetički uvjetovanih poremećaja broja kromosoma, uključujući i Down syndrom.
Ipak, pojasnimo o čemu je riječ. Naime, prenatalna dijagnostika obuhvaća niz dijagnostičkih postupaka kojima se ispituje postojanje bolesti ili patološkog stanja kod ploda. Metode koje se primjenjuju radi prenatalne dijagnostike dijele se na invazivne (kao što je amniocenteza i CVS) te neinvazivne, u koje ubrajamo kombinirani probir te NIPT testove.
Unatoč svim naporima uloženim u razvoj biokemijskih testova probira (kombinirani prenatalni test), njihova stopa lažno pozitivnih rezultata iznosi od 1.9 do 5.2 posto, a lažno negativnih od 12 do 23 posto, zbog nedovoljne osjetljivosti i specifičnosti testova. Upravo je stopa lažnih pozitivnih/negativnih nalaza jedan od razloga koji su potaknuli razvoj genetičkih neinvazivnih prenatalnih testova (NIPT).
ŠTO TREBATE ZNATI
Otkrićem slobodnog fetalnog DNK u cirkulaciji trudnice 1997. godine, neinvazivno prenatalno testiranje postalo je jedno od najdinamičnijih područja istraživanja u medicini. Napredak tehnologije te kliničke studije dovele su do razvoja suvremenih genetičkih neinvazivnih prenatalnih testova (NIPT) koji se mogu obavljati u bilo koje vrijeme već od 9. tjedna trudnoće - ranije no bilo koji drugi prenatalni probir, ili prenatalni dijagnostički test. Za usporedbu: analiza nuhalnog nabora može se napraviti između 11. i 13. tjedna; CVS od 10. do 13. tjedna; a amniocenteza se obično obavlja između 16. i 18. tjedna, iako se kod specifičnih indikacija može napraviti ranije ili kasnije.
Neinvazivni prenatalni testovi namijenjeni su svim trudnicama kod kojih postoji povećani rizik od sindroma, ali i onima kod kojih nije utvrđen takav rizik, ali same žele umanjiti zabrinutost oko zdravstvenog stanja svoje nerođene bebe. Povećani rizik svakako je prisutan kod trudnica starijih od 35 godina, a kako je danas znatno podignuta dobna granica kada žene rađaju, pojavljuje se sve veća potreba i interes za ovakvim načinom dijagnosticiranja. Rizičnu skupinu čine i sve trudnice koje u obitelji imaju zabilježene trisomije (poremećaj broja kromosoma kod ploda), te one kod kojih je povećani rizik utvrđen ultrazvukom ili probirom.
Svi NIPT testovi utvrđuju najčešće kromosomske anomalije: Trisomija 21 (Down syndrome), Trisomija 18 (Edwards syndrome), Trisomija 13 (Patau syndrome). NIPT testovima također se u ranoj fazi trudnoće pouzdano može utvrditi spol djeteta.
NIPT testovi ne mogu sa sigurnošću potvrditi ima li beba kromosomski poremećaj, nego predviđaju vjerojatnost koja je vrlo visoka. Iako imaju iznimno visoku stopu detekcije određenih sindroma već od 9. gestacijskog tjedna, NIPT-ovi se još uvijek ne smatraju dijagnostičkim testovima i primjenjuju se kao testovi probira, zajedno s tradicionalnim probirnim protokolima, ili nakon njihove provedbe. Važno je također napomenuti da rezultat testa uvijek treba promatrati uz ostale kliničke pokazatelje, posebno nalaz ultrazvuka. Ultrazvučna dijagnostika je i dalje jako važna kao komplementarna metoda prenatalne dijagnostike u svrhu isključivanja strukturnih fetalnih anomalija.
Zbog svega navedenog iznimno je važno razumijeti važnost NIPT testiranja i područje njihove primjene, kako od strane liječnika, tako i od strane budućih roditelja.
NISU SVI TESTOVI JEDNAKI
Budući da broj komercijalnih genetičkih neinvazivnih prenatalnih testova na tržištu bilježi konstantan porast, potrebno je razumijeti da su genetički NIPT-ovi slični, no da ipak nisu jednaki. Zbog toga je prilikom odabira testa potrebno obratiti pozornost na nekoliko ključnih stvari koje ih razlikuju. Danas se sve veći broj žena zbog koristi koju testovi donose odlučuje za prenatalno testiranje pa je s obzirom na prilično visoku cijenu testiranja važno biti oprezan pri izboru testa. Ponuda NIPT testova u Hrvatskoj sve je veća i dostupni su gotovo svi vodeći ponuđači te u tom smislu slijedimo svjetske trendove, no na tržištu se pojavljuju i testovi, cjenovno povoljniji, koji nisu validirani, tj. nemaju nikakvu kliničku podlogu. Bitno je znati da se NIPT testovi ne bi smjeli provoditi bez adekvatnog genetičkog savjetovanja ili konzultacije s ginekologom koji će vam objasniti prednosti i ograničenja ove vrste testiranja te dati daljnje smjernice nakon dobivenih rezultata.
Ono što razlikuje testove to su različiti pristupi sekvenciranja DNK. Većina tvrtki koristi masovno paralelno sekvenciranje čitavog genoma, no u posljednje vrijeme kod nas je dostupan i test koji koristi suvremeniju metodu kojom se ciljano sekvenciraju promjene jednog nukleotida (eng. single nucleotide polymorphism, SNP). Ovakav način sekvenciranja koristi tvrtka Natera.
RAZLIČITE METODE
Svaka od navedenih metoda daje različitu količinu podataka, a različite su također i biostatističke metode kojima se dobiveni podatci obrađuju i na temelju kojih se interpretiraju dobiveni rezultati analize. Sve su to čimbenici koji utječu na postotak stvarno pozitivnih i negativnih nalaza. SNP je za sada jedina metoda koja prilikom analize razlikuje fetalni od majčinog DNK. To je razlog najmanjeg broja lažnih nalaza te mogućnosti utvrđivanja triploidija i vanishing twins.
Provjerite jesu li testovi klinički validirani.
Danas svi NIPT-ovi imaju zadovoljena dva osnovna parametra: osjetljivost i specifičnost testa čije vrijednosti iznose više od 99 posto, međutim, u obzir treba uzeti i mogućnost javljanja lažno pozitivnih i negativnih nalaza. Ona je uvijek prisutna, budući da je riječ o testovima probira, a ne dijagnostičkim testovima. Stoga je pozitivna prediktivna vrijednost (PPV) dodatan važan parametar prema kojem se testovi razlikuju. On predstavlja vjerojatnost da pozitivan test uistinu predstavlja prisutnost bolesti/stanja, a definiran je kao omjer broja stvarno pozitivnih nalaza i broja svih pozitivnih nalaza. Veći PPV može biti bolji pokazatelj učinkovitosti samog testa. Tako PPV, ovisno o testu na tržištu, varira od 33 do 92 posto za Trisomije 13, 18, 21 (Patau, Edwards i Down sindrom), a za mikrodelecije kromosoma iznosi od 12 do 60 posto. Stoga je važno koristiti testove koji su klinički validirani, tj. koji su testirani i promatrani kroz kliničke studije.
RASPITAJTE SE O NIPT TESTIRANJU
Prije no što se odlučite za NIPT testiranje uzmite u obzir sve navedene parametre. Osim toga, važno je napomenuti da je samo testiranje vrlo jednostavno i potpuno neinvazivno. Svakako o mogućim rezultatima testiranja porazgovarajte s liječnikom koji će vam objasniti što eventualni pozitivni rezultat može značiti za vas i vaše buduće dijete. Saznanje o potencijalnim specifičnim okolnostima omogućava roditeljima da se pripreme za eventualne posebne potrebe djeteta i donesu pravovremene odluke.
Prenatalno testiranje nekada se preporučalo samo ženama s visokim rizikom, no danas stručnjaci savjetuju da liječnici rasprave o svim opcijama probira sa svojim pacijenticama - bez obzira na dob ili stupanj rizika. Odluka je osobna i zato je savjetovanje iznimno važno. Znanost se brzo razvija i smjernice što je najbolje za vas stalno se mijenjaju i dopunjuju novim saznanjima. Pravo trudnice je da bude upoznata sa svim mogućnostima, pa budite slobodni i zamolite ginekologa ili genetičara da vas upozna sa svim prednostima prenatalne dijagnostike, uključujući i prenatalno NIPT testiranje.
(Dr. med. Bojan Smrzlić, Genos DNA laboratorij)
Piše: Bojan SMRZLIĆ
RAZLIKE TESTOVA
Točnost neinvazivnog prenatalnog testiranja ovisi i o udjelu fetalnog DNK (fetalna frakcija) u cirkulaciji trudnice koja prema smjernicama struke mora biti iskazana na nalazu. Ovisno o metodi kojom se fetalna frakcija određuje, njena donja granična vrijednost razlikuje se među komercijalno dostupnim testovima. Mogućnost analize uzoraka s niskim udjelom fetalnog DNK važna je jer varira od trudnice do trudnice, budući da ovisi o raznim čimbenicima (gestacijska dob, indeks tjelesne mase trudnice, tip aneuploidije, višeplodnost, mozaicizam, uzimanje antikoagulantnih lijekova). Zbog niske granice fetalne frakcije, za razliku od drugih tehnologija, SNP tehnologijom moguće je provesti test već od 9. tjedna trudnoće.
VAŽNOST FETALNOG DNK
Nemogućnost odvajanja fetalnog od majčinog slobodnog DNK predstavlja glavni analitički problem i ograničavajući faktor za širu primjenu analize slobodnog fetalnog DNK iz plazme trudnice. Ni jedan NIPT ne testira sam fetalni DNK. Masovno paralelno sekvenciranje čitavog genoma temelji se na sekvenciranju i brojanju očitanih sekvenci DNK fragmenata iz plazme. SNP metoda temelji se na usporedbi konkretnih genotipova dobivenih analizom specifičnih DNK biljega (SNP-i su promjenjivi dijelovi DNK prema kojima se osobe razlikuju i koji se nasljeđuju od roditelja). SNP metodom analizira se i majčin DNK. Iz podataka dobivenih za ukupni slobodni DNK (majčina+fetalna) mogu se „isključiti“ oni koji pripadaju majci. Dakle, test može razlikovati koji se podaci odnose na majčinu, a koji na fetalni DNK. Ovakav pristup rezultira manjim brojem lažno pozitivnih/negativnih nalaza prema ostalim metodama. Višestruke trudnoće također su jedan od razloga netočnog rezultata pa se kod višestruke trudnoće ne preporuča raditi NIPT, jer zasad ni jedna metoda ne može utvrditi kolika je fetalna frakcija pojedinog blizanca čime se povećava mogućnost javljanja lažno pozitivnih/negativnih nalaza.